Epidural steroid enjeksiyonu bel ve boyun ağrılarının tedavisinde devrim niteliğinde bir yöntem olarak kabul edilir. Bu tedavi özellikle bacaklara ve bazen kollara yayılan ağrılar için uygulanır. Uygulama süreci steroidlerin doğru ve etkili bir şekilde epidural boşluğa enjekte edilmesini gerektirir. İşlem ağrının hafiflemesini sağlamakla kalmaz aynı zamanda hastaların günlük işlevlerini geri kazanmalarına ve fizik tedaviye daha iyi yanıt vermelerine olanak tanır. Bu yöntem transforaminal, interlaminar ve kaudal olmak üzere üç ana teknikle gerçekleştirilir.
Epidural Steroid Enjeksiyonu Nedir?
Epidural steroid enjeksiyonu belirli ağrı tiplerinin tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. İltihabı azaltmak ve ağrıyı hafifletmek amacıyla epidural alana steroid ilacının enjekte edilmesi esasına dayanır. İşlem çeşitli spinal koşulları olan hastalarda uygulanabilir. Enjeksiyonlar inflamasyona ve ağrıya neden olan bölgeye doğrudan müdahale etmek için tasarlanmıştır.
Epidural steroid enjeksiyonlarının uygulanma yöntemleri şunlardır:
- Transforaminal Yöntem sinir köklerine çok yakın olan bölgeye ilacın enjekte edilmesini sağlar.
- Interlaminar Yöntem iki omur arasından ilacın epidural boşluğa enjekte edilmesi şeklinde uygulanır.
- Kaudal Yöntem sakral kanalın alt kısmından ilacın enjekte edilmesi ile gerçekleşir.
Her bir yöntem belirli durumlara ve ağrının yerleşimine göre tercih edilebilir. Uygulama sırasında ilacın doğru yere yerleştirilmesini doğrulamak için genellikle görüntüleme teknolojilerinden yararlanılır. Bu teknolojiler floroskopi veya bilgisayarlı tomografi olabilir. Doğru iğne yerleşimi tedavinin etkinliği açısından kritik öneme sahiptir.
Epidural steroid enjeksiyonunun etkileri genellikle kısa ila orta vadeli olup ağrı kontrolünde önemli bir rol oynar. Enjeksiyon sonrası hastalar azalan ağrı ve artan hareket kabiliyeti ile günlük aktivitelerine daha iyi devam edebilir. Ancak tedavinin sürekli kullanımı yerine belirli durumlarda ve belirli aralıklarla uygulanması önerilir.
Epidural Steroid Enjeksiyonunun Anatomisi Nedir?
Epidural steroid enjeksiyonunun anatomisi omurilik ve çevresindeki yapıların detaylı bir incelemesini gerektirir. Bu yapılar arasında meninksler epidural boşluk ve omurilik sinirleri bulunur.
Meninksler omuriliği koruyan üç koruyucu tabakadan oluşur:
- En içte pia mater omuriliğin yüzeyine sıkıca yapışık durumdadır.
- Araknoid mater, pia mater ile dura mater arasında yer alır ve omuriliği saran zar gibi bir yapıdır.
- Dura mater ise en dıştaki tabaka olup omurilik için sağlam bir koruma sağlar.
Epidural boşluk dura mater ile omurlar arasında yer alır ve çeşitli yapısal elemanları içerir. Bu boşlukta dural kesenin yanı sıra kan damarları yağ ve bağ dokusu mevcuttur. Omurilik sinirlerinin korunması ve işlevselliği bu boşluk içerisindeki yapılarla doğrudan ilişkilidir.
Omurga omurilik ve sinir köklerini korumakla görevlidir. Bu yapı farklı bölgelerden oluşan 33 omurdan meydana gelir:
- 7 servikal,
- 12 torasik,
- 5 lomber,
- 5 kaynaşmış sakral,
- 4 kaynaşmış koksigeal omur.
Omurilik sinir kökleri omur aralarındaki intervertebral foramenlerden çıkar. Bu açıklıklar ön tarafta intervertebral diskler ve omur gövdelerinin üst ve alt uç plakaları arka tarafta ise faset eklemleri ile sınırlanmıştır. Her foramen bir spinal sinirin oluşumuna katkıda bulunan dorsal ve ventral kökleri içerir.
Spinal sinirler foramenden çıktıktan sonra iki ana dala ayrılır:
- Ventral ramus,
- Dorsal ramus.
Bu dallanma sinirlerin vücudun farklı bölgelerine yayılmasını sağlar. İntervertebral foramenler ayrıca şu yapıları içerir:
- Arterler,
- Damarlar,
- Epidural yağ.
Spinal sinirler radiküler arterler tarafından beslenir. Bu arterler aortun dalları ve interkostal arterlerden kaynaklanarak omurga boyunca segmental bir şekilde dağılır. Radiküler arterler omurilik sinirlerine ve onlarla birlikte hareket eden sinir köklerine oksijen ve besin sağlar.
Transforaminal epidural steroid enjeksiyonları bu kompleks yapı içinde gerçekleştirilir. İğne yaklaşımları radiküler arterler gibi kritik yapıları koruyacak şekilde özenle planlanır. En büyük radiküler arter olan Adamkiewicz arteri omuriliğin alt kısmını besler ve enjeksiyon sırasında özel dikkat gerektirir.
Epidural Steroid Enjeksiyonu Ne Zaman Yapılır?
Epidural steroid enjeksiyonu genellikle belirli durumlarda uygulanır. İlk olarak radiküler ağrı semptomları gösteren hastalarda tercih edilen bir yöntemdir. Bu semptomlar genelde belirgin bir şekilde sinir köklerinin bası altında kaldığının göstergesidir.
Radiküler ağrı sinir kökünün baskı altında olması nedeniyle ortaya çıkar ve genellikle belirli bir sinirin etkilediği dermatom boyunca yayılır. Sinir kökü üzerindeki baskı çeşitli faktörlerle tetiklenebilir. En sık karşılaşılan nedenler arasında intervertebral disklerin bozulması yer alır. Bu tür bir durumda diskler spinal sinir köklerine doğrudan baskı yapabilir.
Disk patolojilerinin yanı sıra spinal stenoz da epidural steroid enjeksiyonu için yaygın bir endikasyondur. Spinal stenoz omurga kanalının daralması ile karakterize edilen ve genellikle sinir köklerinin sıkışmasına neden olan bir durumdur. Bu durum vertebral eklemlerin artritinden veya disk dejenerasyonundan kaynaklanabilir.
Epidural steroid enjeksiyonları aşağıdaki spesifik durumlar için de uygulanabilir:
- Spesifik olmayan radikülit
- Vertebral kemik çıkıntılarının spinal sinir köklerine baskı yapması
- Ligamentum flavumun kalınlaşması
- Postlaminektomi sendromu
- Radiküler ağrılı faset veya sinir kökü kisti
- Postherpetik veya posttravmatik nevralji
- Radiküler ağrılı kompresyon kırığı
- Spondiloliz
- Spondilolistezis
- Sinir kökü tahrişine neden olan skolyoz
Bu tedavi özellikle sinir kökü üzerindeki baskının neden olduğu ağrıyı hafifletmek için kullanılır. Bu yöntemle ilgili yapılan araştırmalar özellikle lomber disk hernileri ve spinal stenoz vakalarında etkinliğini ortaya koymaktadır. Ancak ağrı kesici etkinin kalıcılığı sınırlı olabilir ve hastalar sıklıkla ek tedavilere ihtiyaç duyabilir. Bu nedenle tedavi planlamasında epidural steroid enjeksiyonunun yanı sıra diğer destekleyici tedavi yöntemlerinin de değerlendirilmesi önem taşır.
Epidural Steroid Enjeksiyonu Ne Zaman Yapılmaz?
Epidural steroid enjeksiyonları belirli durumlarda uygulanmamalıdır. Özellikle sistemik enfeksiyonlar veya enjeksiyonun yapılacağı bölgede lokal enfeksiyon bulunması bu tedavi için kesin bir engeldir. Ayrıca kanama eğilimi gösteren veya tam antikoagülasyon tedavisi altındaki hastalar için de bu işlem uygun değildir. Anestezik maddelere kontrast maddeye veya kortikosteroide karşı ciddi alerjik reaksiyonlar ya da aşırı duyarlılık durumu olan hastalarda da epidural steroid enjeksiyonları riskli olabilir. Lokal malignite varlığı veya hastanın tedaviyi reddetmesi de bu işlemin yapılmaması gereken durumları arasında yer alır.
Göreli kontrendikasyonlar ise şunlardır:
- Kontrolsüz diabetes mellitus
- Dekompanze Konjestif kalp yetmezliği
- Gebelik durumunda floroskopi kullanımı
Epidural Steroid Enjeksiyonunda Kullanılan Ekipmanlar Nelerdir?
Epidural steroid enjeksiyonunda kullanılan ekipmanlar ve malzemeler işlemin başarısı için kritik öneme sahiptir. İşlem sırasında kullanılan ana cihaz floroskopik C-kol X-ray cihazıdır. Bu cihaz iğnenin doğru yerleştirilmesini görselleştirmek için essizialdir. Steroidlerin epidural boşluğa doğru bir şekilde enjekte edilmesi için özel epidural spinal iğneler kullanılır. Lokal anestezi sağlamak üzere lidokain veya bupivakain tercih edilir.
Steroid olarak çeşitli seçenekler mevcuttur:
- Metilprednizolon asetat
- Triamsinolon asetat
- Betametazon asetat
- Betametazon fosfat
- Deksametazon fosfat
Enjeksiyon işlemi sırasında iğne yerleşiminin doğruluğunu kontrol etmek için kontrast solüsyonu kullanılır. Bu solüsyon röntgen altında görülebilen bir madde içerir. İğne yerleşimi sırasında kayıp direnç hissi için özel bir şırınga kullanılır. Steril bir ortam sağlamak amacıyla steril eldivenler ve örtüler zorunludur. İşlem öncesinde cilt dezenfeksiyonu için Betadine solüsyonu tercih edilir.
İşlemin tamamlanması için hastanın durumu sürekli olarak izlenmelidir. Bu nedenle kan basıncı manşetleri kardiyak monitörler ve nabız oksimetreleri kullanılır. Bu cihazlar hastanın vital bulgularını sürekli olarak kontrol altında tutar ve herhangi bir anormallikte hızlı müdahale imkanı sağlar. Bu ekipmanlar epidural steroid enjeksiyonu işleminin güvenli ve etkin bir şekilde tamamlanmasında önemli rol oynar.
Epidural Steroid Enjeksiyonu Nasıl Yapılır?
Epidural steroid enjeksiyonu nasıl yapılır? Bu süreç enjeksiyonun türüne ve uygulama yoluna bağlı olarak farklılık gösterir. Her bir teknik ağrının yönetiminde kritik rol oynar ve belirli adımları takip eder.
İnterlaminar Epidural Steroid Enjeksiyonu: Hasta yüzüstü yatarken iki omur arasındaki interlaminar boşluk floroskopi ile belirlenir. Bu aşama epidural enjeksiyonun doğru yerleşimi için temeldir.
- Lokal anestezik deri altına enjekte edilir.
- İğne spinöz çıkıntılar arasından orta hat veya paramedian yaklaşım ile ilerletilir.
- İğne ciltten başlayarak ligamentum flavuma kadar olan dokuları deler.
- Lateral görüş ile iğnenin doğru pozisyonu kontrol edilir.
- Direnç kaybı hissedildiğinde epidural boşluğa ulaşıldığı anlaşılır.
- Kontrast solüsyon iğne ile epidural boşluğa enjekte edilerek iğnenin yerleşimi doğrulanır.
- İlgili steroid lokal anestezik ile birlikte enjekte edilir.
Transforaminal Epidural Steroid Enjeksiyonu: Bu teknik omurga sinirlerine yakın bir alan olan foraminal boşluğa odaklanır. Hasta yüzüstü pozisyonda iken bu boşluk floroskopik olarak işaretlenir.
- İlk olarak lokal anestezik enjeksiyon yapılacak alana uygulanır.
- Epidural iğne pedikülün altından ilerleyerek yerleştirilir.
- İğne intervertebral foramene doğru itilir.
- İğnenin doğru yerleşimini doğrulamak için kontrast madde enjekte edilir.
- Son olarak ilgili steroid epidural boşluğa enjekte edilir.
Kaudal Epidural Steroid Enjeksiyonu: Bu yöntemde sakral hiatus kullanılarak enjeksiyon yapılır. Hasta yine yüzüstü pozisyonda hazırlanır.
- Sakral hiatus floroskopi ile görüntülenir.
- Lokal anestezik enjeksiyon bölgesine enjekte edilir.
- Epidural iğne hiatus yoluyla yönlendirilir.
- İğnenin doğru yerleşimi kontrast madde ile lateral ve anteroposterior görüntüler üzerinden kontrol edilir.
- Steroid lokal anestezikle birlikte veya tek başına epidural boşluğa enjekte edilir.
Epidural Steroid Enjeksiyonu Komplikasyonları Nelerdir?
Epidural steroid enjeksiyonu komplikasyonları arasında çeşitli riskler bulunur. Bu komplikasyonlar genellikle nadir görülse de hastaların bilmesi önemlidir. İşlem sonrasında bazı hastalarda kanama meydana gelebilir. Ayrıca enfeksiyon riski de bu tedavi yönteminin potansiyel sonuçları arasındadır. Alerjik reaksiyonlar da göz ardı edilmemelidir ve bu durumlar hızlı müdahale gerektirebilir. Sinir yaralanması enjeksiyonun yanlış uygulanması durumunda ortaya çıkabilir. Diğer olası komplikasyonlar şunlardır:
- Geçici alt veya üst ekstremitede uyuşma ve karıncalanma
- Pozisyonel baş ağrısı nedeniyle dural ponksiyon
- Epidural abse ve hematom
- Geçici sırt veya alt ekstremite ağrısı
- Steroid kullanımına bağlı yan etkiler:
- Geçici ateş basması
- Sıvı tutulumu
- Kilo alımı
- Yükselmiş kan şekeri
- Ruh hali değişimleri
- Böbreküstü bezi baskılanması
Spinal kord ve serebral infarktü özellikle partiküllü steroidlerle yapılan işlemlerde görülür. Bu komplikasyonlar tedavi planlaması sırasında dikkate alınmalı ve hastaların bilgilendirilmesi gerekir.
Doç. Dr. Ömer Faruk Ateş, 1988 Amasya doğumludur. 2011 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olup, uzmanlığını 2016’da Ankara Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü’nde tamamladı. 2019 yılına kadar aynı hastanede girişimsel radyoloji uzmanı olarak görev yaptı. Ardından Sakarya Üniversitesi’nde akademik çalışmalarına devam etti. 2024 yılı itibarıyla Sakarya Adatıp Hastanesi’nde görev yapmakta; vasküler, nörovasküler, kardiyak MRG ve koroner BT anjiyografi alanlarında hizmet vermektedir.
