Diyabetik ayak, uzun süreli diyabet hastalarında görülen, dolaşım ve sinir hasarına bağlı kronik yaralardır. Erken müdahale edilmezse ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Girişimsel radyoloji, bu yaraların tedavisinde tıkalı damarların açılmasında minimal invaziv çözümler sunar.
Kronik ayak yaralarının tedavisinde doku kanlanmasının artırılması esastır. Balon anjiyoplasti ve stent uygulamaları ile damarların açılması sağlanır. Böylece yara bölgesine yeterli oksijen ve besin ulaşarak iyileşme süreci hızlanır.
Diyabetik ayakta enfeksiyon riski yüksektir. Bu nedenle yara bakımı, debridman işlemleri ve antibiyotik tedavisi önem taşır. Girişimsel yöntemler ile kombine edilen multidisipliner yaklaşım, başarılı sonuçlar elde edilmesini sağlar.
Düzenli takip ve uygun yaşam tarzı değişiklikleri, diyabetik ayak yaralarının tekrarını önlemede kritik rol oynar. Girişimsel radyoloji sayesinde tıkalı damarlar açılır ve çoğu zaman amputasyona gerek kalmadan etkin ve güvenli tedavi imkânı sunulmaktadır.
Diyabetik ayak belirtileri nelerdir ve bu yaralar neden oluşur?
Diyabetik ayak yaralarının ortaya çıkışı bir tesadüf değildir; bu genellikle üç temel sorunun bir araya gelerek oluşturduğu bir kısır döngünün sonucudur. Yüksek kan şekerinin yıllar içinde vücutta yarattığı tahribat, bu üç ana mekanizmayı tetikler. Şeker hastalığının ayaktaki belirtileri de genellikle bu mekanizmalar üzerinden kendini gösterir.
Bu süreci başlatan temel sorunlar şunlardır:
- Sinir Hasarı (Nöropati)
- Damar Tıkanıklığı (Periferik Arter Hastalığı)
- Enfeksiyona Yatkınlık
Sinir Hasarı (Nöropati): Belki de en sinsi ve en yaygın problem budur. Yüksek şeker, sinir hücrelerinin iletişim yeteneğini bozar. Bu durumun ayaklardaki yansımaları farklı şekillerde olabilir.
His Kaybı: Ayaklardaki ağrı, sıcak, soğuk gibi hisleri algılayan sinirler görevini yapamaz. Bu “koruyucu his kaybı” yüzünden kişi, ayakkabısına giren taşı, ayağını sıkan ayakkabıyı veya sıcak bir zemini fark etmez. Fark edilmeyen bu küçük travmalar, zamanla derin yaralara dönüşür.
Kas Güçsüzlüğü: Ayak kaslarını yöneten sinirlerin zayıflaması, parmaklarda “çekiç parmak” veya “pençe parmak” gibi şekil bozukluklarına yol açar. Bu durum ayağın normalde yük taşımayan noktalarına aşırı basınç binmesine ve bu bölgelerde yara açılmasına neden olur.
Cilt Kuruluğu: Cildin nem dengesini sağlayan sinirlerin hasar görmesiyle ayak derisi aşırı kurur, sertleşir ve çatlar. Bu çatlaklar, mikropların vücuda girmesi için birer giriş kapısı haline gelir.
Damar Tıkanıklığı (Periferik Arter Hastalığı – PAD): Şöyle düşünelim; bir yaranın iyileşmesi için o bölgeye kan gitmesi gerekir. Kan, oksijen, besin ve enfeksiyonla savaşan hücreleri taşıyan bir yaşam hattıdır. Diyabet, bacaklara ve ayaklara kan getiren atardamarların duvarlarında plaklar birikmesine, yani damar sertliğine (ateroskleroz) neden olur. Bu plaklar zamanla damarları daraltır veya tamamen tıkar. Kan akışı azalan bir doku, yaralanmalara karşı savunmasız kalır ve kendi kendini onarma kapasitesini yitirir.
Enfeksiyon: His kaybı nedeniyle fark edilmeyen bir yara ve damar tıkanıklığı nedeniyle kanlanması bozulmuş bir doku, bakteriler için mükemmel bir üreme ortamı oluşturur. Diyabetli kişilerde bağışıklık sisteminin de bir miktar zayıflamış olması, basit bir yaranın bile kolayca enfekte olmasına ve hızla yayılmasına zemin hazırlar.
Farklı diyabetik ayak yarası türleri var mıdır ve her birine ne iyi gelir?
Evet, her diyabetik ayak yarası aynı değildir ve doğru tedavi için bu ayrımı yapmak çok önemlidir. Yaraları, altta yatan temel sebebe göre üç ana gruba ayırırız. “Peki, şeker yarasına ne iyi gelir?” sorusunun cevabı da işte bu sınıflandırmaya göre şekillenir.
Yara türleri temel olarak şunlardır:
- Nöropatik Yaralar
- İskemik Yaralar
- Nöroiskemik Yaralar
Nöropatik Yaralar: Bu yaraların arkasındaki ana suçlu, belirgin bir damar tıkanıklığı olmaksızın sadece sinir hasarıdır. Genellikle ayak tabanı gibi sürekli basınç altında kalan bölgelerde görülürler. Bu yaraların etrafındaki cilt sıcak, pembe ve canlıdır, çünkü kan akışında ciddi bir sorun yoktur. Tedavisi, yara üzerindeki basıncı ortadan kaldırmaya (off-loading) ve doğru yara bakımına odaklanır.
İskemik Yaralar: Burada temel sorun, sinir hasarından ziyade şiddetli damar tıkanıklığıdır. Kan akışı o kadar azalmıştır ki doku beslenemez. Genellikle parmak uçları, topuk veya ayağın yan kenarları gibi kanlanması en zayıf olan yerlerde ortaya çıkarlar. Bu yaralar çok ağrılıdır, yara yatağı soluk, mor veya siyah renkte olabilir ve çevreleyen cilt soğuktur. Bu tür bir yaranın iyileşebilmesi için standart yara bakımı tek başına asla yetmez; öncelikle tıkalı damarın mutlaka açılması gerekir.
Nöroiskemik Yaralar: Tıbbi pratikte en sık karşılaştığımız tür budur. Bu hastalarda hem sinir hasarı hem de damar tıkanıklığı bir arada bulunur. En tehlikeli yanı sinir hasarının ağrı hissini maskelemesidir. Hasta, altta yatan ciddi damar problemine rağmen şiddetli ağrı duymayabilir. Bu durum teşhis ve tedavinin gecikmesine neden olabileceği için uzuv kaybı riskini artırır. Tedavisi, hem yara bakımını hem de acil olarak kan akışını yeniden sağlayacak damar müdahalesini gerektirir.
Diyabetik ayak hangi bölüm bakar ve standart tedaviler yeterli midir?
Hastalarımızın en çok sorduğu sorulardan biri de “diyabetik ayak yarası hangi doktor bakar?” veya “diyabetik ayak hangi bölüm bakar?” olmaktadır. Bu sorunun tek bir cevabı yoktur, çünkü başarılı bir tedavi ancak bir ekip çalışmasıyla mümkündür. Bu multidisipliner ekipte genellikle şu uzmanlar yer alır:
- Endokrinoloji veya İç Hastalıkları Uzmanı (Diyabeti düzenler)
- Girişimsel Radyoloji Uzmanı veya Damar Cerrahı (Damar tıkanıklıklarını açar)
- Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı (Enfeksiyonu tedavi eder)
- Podiatrist veya Ortopedi Uzmanı (Ayak sağlığı, yara bakımı ve basınç azaltma)
Standart tedavi yaklaşımları, yara iyileşmesi için gerekli temel ortamı oluşturur. Ancak özellikle damar tıkanıklığı varsa, bu adımlar tek başına sorunu çözemez. Standart tedavinin temel bileşenleri şunlardır.
- Debridman: Yaranın üzerindeki ölü, cansız ve enfekte dokuların temizlenmesi işlemidir. Bu işlem sağlıklı dokunun gelişmesine olanak tanır.
- Off-loading: Yara üzerindeki basıncın özel alçılar (Total Kontak Alçı) veya botlar yardımıyla ortadan kaldırılmasıdır. Basınç kalkmadan yaranın kapanması imkansızdır.
- Enfeksiyon Kontrolü: Enfeksiyon belirtileri varsa (kızarıklık, şişlik, akıntı, ateş), yaranın derininden alınan kültür örneğine göre uygun antibiyotik tedavisine başlanır.
- Doğru Pansuman: Her yara farklıdır. Yaranın durumuna göre nemli tutan, akıntıyı emen veya enfeksiyonu kontrol eden özel pansuman malzemeleri ve bazen de diyabetik ayak yara kremi gibi ürünler hekim tarafından seçilir.
Damar tıkanıklığı şüphesinde hangi teşhis yöntemleri kullanılır?
İyileşmeyen bir yarada ilk şüphelenmemiz gereken şeylerden biri, o bölgeye yeterli kanın gidip gitmediğidir. Bunu anlamak için kullandığımız modern ve ağrısız yöntemler vardır. Doktor muayenesinde ayaklardaki nabızlar kontrol edilir, cildin rengi, sıcaklığı değerlendirilir. İnternette diyabetik ayak yaraları görselleri aratıldığında görülen soluk, morarmış ayaklar genellikle ileri derecede damar tıkanıklığının bir işaretidir.
Fizik muayenenin ardından, durumu netleştirmek için genellikle iki temel tanı yöntemine başvurulur:
- Renkli Doppler Ultrason: Bu yöntem ses dalgaları kullanarak bacak damarlarının içindeki kan akışını gerçek zamanlı olarak görmemizi sağlar. Herhangi bir radyasyon veya acı içermez. Damarlarda bir darlık veya tıkanıklık olup olmadığını, kan akışının hızını ve karakterini net bir şekilde ortaya koyar. Diyabet hastalarında damarlardaki kireçlenme nedeniyle basit tansiyon ölçümleri yanıltıcı olabildiğinden, Doppler ultrason çok daha güvenilir bir ilk adımdır.
- Anjiyografi (Damar Filmi): Doppler ultrasonda ciddi bir sorun tespit edilirse veya tedavi planlanıyorsa, damarların detaylı bir haritasını çıkarmak için anjiyografiye ihtiyaç duyulur. Bu işlem damarların içine özel bir boya maddesi (kontrast madde) verilerek röntgen filmlerinin çekilmesidir. Anjiyografi, tıkanıklığın nerede olduğunu, ne kadar uzun olduğunu ve ciddiyetini kusursuz bir şekilde gösterir. Girişimsel Radyoloji’nin en büyük avantajı, anjiyografi sırasında bir tıkanıklık saptandığında, aynı seansta hiç beklemeden tedaviye geçilebilmesidir. Bu “gör ve tedavi et” yaklaşımı, hasta için büyük bir konfor ve zaman kazancıdır.
Ameliyatsız damar tıkanıklığı tedavisi (anjiyoplasti, stent) nasıl yapılır?
Girişimsel Radyoloji’nin sunduğu endovasküler (damar içi) tedaviler, bacak damarı tıkanıklıklarında devrim niteliğinde bir yaklaşım sunar. Bu yöntemde büyük cerrahi kesiler yapılmaz. Genellikle kasık veya kol atardamarından küçük bir iğne deliği aracılığıyla damar sistemine girilir. İnce, esnek tüpler (kateterler) ve kılavuz teller, röntgen görüntülemesi rehberliğinde tıkanıklığın olduğu bölgeye kadar ilerletilir. Tüm işlemler damarın içinden, vücuda en az müdahale ile yapılır.
En sık kullanılan ameliyatsız tedavi yöntemleri şunlardır:
- Balon Anjiyoplasti: Tıkanıklığın olduğu bölgeye yerleştirilen kateterin ucundaki minyatür bir balon şişirilir. Bu balon, damarı tıkayan plağı damar duvarına doğru ezerek kan akışına yeniden yol açar. İşlem tamamlandığında balon indirilir ve çıkarılır.
- Stentleme: Bazen balonla genişletilen damar, elastik yapısı nedeniyle tekrar daralmaya meyledebilir. Bu durumda damarın açık kalmasını garantilemek için o bölgeye kalıcı olarak stent adı verilen, metalden yapılmış ağ şeklinde bir tüp yerleştirilir. Stent, damar için bir iskele görevi görerek kan akışının sürekliliğini sağlar.
- Aterektomi (Damar Tıraşlama): Özellikle çok sert ve kireçlenmiş plaklarda, balonu şişirmek yeterli olmayabilir. Aterektomi cihazları, ucundaki küçük bir tıraşlayıcı veya zımpara ile sert plağı fiziksel olarak temizleyerek damarı açar.
Şeker hastalığı ayak kesilmesi riski varken bypass mı ameliyatsız tedavi mi tercih edilir?
Bu hastalarımızın ve yakınlarının haklı olarak en çok endişelendiği konudur. Şeker hastalığı ayak kesilmesi (ampütasyon), diyabetik ayak yönetimindeki en son ve en istenmeyen sonuçtur. Amacımız, bu noktaya gelmeden kan akışını sağlayarak yarayı iyileştirmek ve uzvu kurtarmaktır. Bu amaçla iki ana tedavi seçeneği vardır: geleneksel açık bypass ameliyatı ve modern ameliyatsız (endovasküler) yöntemler.
Günümüzde, teknolojik gelişmeler sayesinde “önce endovasküler” yaklaşımı standart haline gelmiştir. Çünkü ameliyatsız tedavinin birçok üstünlüğü vardır:
- Daha az invazivdir (büyük yara izi olmaz).
- Genel anestezi gerektirmez, lokal anestezi ile yapılır.
- İyileşme süresi çok daha kısadır.
- Hastanede kalış süresi genellikle sadece bir gecedir.
- Özellikle kalp, akciğer gibi ek hastalıkları olan yaşlı hastalar için çok daha güvenlidir.
Açık bypass ameliyatı ise, çok uzun damar segmentlerinin tıkalı olduğu veya ameliyatsız yöntemlerin teknik olarak uygun olmadığı seçilmiş vakalarda hala önemli ve geçerli bir tedavi yöntemidir. Hangi yöntemin hasta için en uygun olduğuna, yapılan tetkikler sonucunda hekim karar verir.
Tedavi sonrası evde bakım nasıl olmalı ve hangi ilaçlar kullanılmalıdır?
Başarılı bir damar açma işlemi, iyileşme için kapıyı aralar, ancak tedavi burada bitmez. Damarların tekrar tıkanmasını önlemek ve genel damar sağlığını korumak için bazı ilaçların düzenli kullanılması şarttır. Genellikle kullanılması gereken ilaç grupları şunlardır:
- Kan Sulandırıcı İlaçlar (Aspirin, klopidogrel vb.)
- Kolesterol Düşürücü İlaçlar (Statinler)
- Tansiyon İlaçları
- Kan Şekeri Düzenleyici İlaçlar
Bu ilaçların hekimin belirttiği şekilde ve sürede, asla aksatılmadan kullanılması hayati önem taşır.
Evde bakımda ise işlem yapılan bölgenin temiz ve kuru tutulması, ilk birkaç gün ağır aktivitelerden kaçınılması önemlidir. Yara bakımı konusunda ise hekimin önerdiği pansuman düzenine ve gerekliyse diyabetik ayak yarası kremi gibi ürünlerin kullanımına harfiyen uyulmalıdır.
Diyabetik ayak kesildikten sonra veya öncesinde yaraların tekrarlamaması için neler yapılmalı?
İster bir yara yeni iyileşmiş olsun, isterse diyabetik ayak kesildikten sonra yeni sorunların yaşanması istenmesin, uzun vadeli korunma en az tedavi kadar önemlidir. Bu bir yaşam tarzı değişikliği gerektirir ve ömür boyu sürecek bir özeni kapsar.
İşte altın kurallar:
- Her Gün Ayak Kontrolü: Ayaklarınızın altını, üstünü ve parmak aralarını bir ayna yardımıyla her gün kontrol edin.
- Ayak Hijyeni: Ayaklarınızı her gün ılık su ve yumuşak bir sabunla yıkayın, nazikçe kurulayın.
- Nemlendirme: Cildin kuruyup çatlamasını önlemek için nemlendirici kullanın (parmak araları hariç).
- Doğru Tırnak Bakımı: Tırnaklarınızı düz bir şekilde kesin, köşelerini yuvarlamayın.
- Asla Çıplak Ayakla Yürümeyin: Ev içinde bile mutlaka terlik veya ayakkabı giyin.
- Doğru Ayakkabı Seçimi: Yumuşak, dikişsiz, geniş burunlu ve ayağınıza tam oturan ayakkabılar tercih edin.
- Doğru Çorap Seçimi: Pamuklu, dikişsiz ve lastiği sıkmayan çoraplar giyin ve her gün değiştirin.
- Sigarayı Bırakın: Sigara damarların en büyük düşmanıdır ve yara iyileşmesini engeller.
- Kan Şekerini Kontrol Altında Tutun: Hedef HbA1c seviyelerine ulaşmak ve orada kalmak kritiktir.
- Düzenli Doktor Kontrolü: Ayaklarınızda bir sorun olmasa bile, riskli grupta olduğunuz için düzenli olarak hekiminize kontrole gidin.
Doç. Dr. Ömer Faruk Ateş, 1988 Amasya doğumludur. 2011 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olup, uzmanlığını 2016’da Ankara Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü’nde tamamladı. 2019 yılına kadar aynı hastanede girişimsel radyoloji uzmanı olarak görev yaptı. Ardından Sakarya Üniversitesi’nde akademik çalışmalarına devam etti. 2024 yılı itibarıyla Sakarya Adatıp Hastanesi’nde görev yapmakta; vasküler, nörovasküler, kardiyak MRG ve koroner BT anjiyografi alanlarında hizmet vermektedir.
