Varikosel, erkeklerde testislerden kirli kanı toplayıp kalbe götüren toplardamarların, görevini tam yapamaması sonucu anormal şekilde genişleyip kıvrıntılı bir yapıya bürünmesidir. Bu durumu bacaklarda ortaya çıkan varislere benzetebiliriz; temelde aynı damarsal sorunun testiste meydana gelen şeklidir. Erkeklerde oldukça sık rastlanan bu durum özellikle kısırlık (infertilite), kronik ağrı ve testis fonksiyonlarında bozulma gibi önemli sağlık sorunlarının altında yatan düzeltilebilir nedenlerin başında gelir.
Vücudumda Gelişen Varikosel Nedir?
Vücudumuzdaki toplardamarların içinde, kanın yer çekimine karşı koyarak geriye kaçmasını önleyen minik kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıklar, kanın sadece kalbe doğru, yani tek yönde akmasını sağlayan hassas kapılar gibidir. Varikoselin temel oluşum mekanizması, testisleri saran ve “pampiniform pleksus” adı verilen bu toplardamar ağındaki kapakçıkların doğuştan zayıf olması veya hiç bulunmamasıdır. Bu kapakçıklar düzgün çalışmadığında, özellikle ayakta durduğumuzda veya kendimizi kastığımızda (ıkınma, ağır kaldırma gibi) kan, olması gerektiği gibi yukarı doğru akamaz ve geriye doğru kaçarak testis çevresindeki damarlarda birikmeye başlar.
Bu sürekli geri basınç, zamanla damarların elastik yapısını bozar. Damarlar genişler, uzar ve adeta bir üzüm salkımı gibi kıvrıntılı, şişkin bir hale gelir. İşte bu tabloya varikosel diyoruz.
Peki, neden bu durum çok büyük bir oranda (%85-90) sol testiste görülür? Bunun nedeni tamamen vücudumuzun anatomik yapısıyla ilgilidir. Sol testisin toplardamarı, sağdakine göre daha uzun bir yol kat eder ve kanını boşalttığı sol böbrek toplardamarına dik bir açıyla, yani 90 derecelik bir açıyla bağlanır. Bu durum solda kanın akışına karşı doğal bir direnç oluşturur ve basıncın daha yüksek olmasına neden olur. Sağ taraf ise kanını doğrudan ana toplardamar olan vena kavaya daha eğimli bir açıyla boşalttığı için bu basınç sorununu yaşamaz. Nadiren de olsa, sol böbrek damarının iki büyük atardamar arasında sıkışmasıyla oluşan “fındıkkıran (nutcracker) sendromu” da solda kan akışını zorlaştırarak varikosel oluşumuna zemin hazırlayabilir.
Toplumda Varikosel Görülme Sıklığı Nedir?
Varikosel, erkekler arasında sanıldığından çok daha yaygın bir durumdur. Yapılan araştırmalar, genel erkek nüfusunun yaklaşık %15’inde, yani her 6-7 erkekten birinde varikosel bulunduğunu göstermektedir. Genellikle ergenlik döneminde oluşmaya başlar ve yıllar içinde yavaş yavaş ilerleyebilir. Çoğu zaman herhangi bir şikayete yol açmadığı için pek çok erkek hayatı boyunca varikoseli olduğunu fark etmeyebilir.
Ancak varikoselin klinik önemi, özellikle çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde ortaya çıkar. Kısırlık (infertilite) nedeniyle başvuran erkekler incelendiğinde, bu oranlar çarpıcı bir şekilde artar. Daha önce hiç çocuğu olmamış (primer infertilite) erkeklerin yaklaşık %20 ila %40’ında varikosel saptanır. Daha da dikkat çekici olanı ise, önceden çocuk sahibi olmuş fakat yeniden denemelerine rağmen gebe kalamayan (sekonder infertilite) erkeklerde varikosel görülme oranının %80’lere kadar çıkmasıdır. Bu yüksek oranlar, varikoselin zamanla testis fonksiyonlarını giderek bozan, ilerleyici bir hasara yol açtığının en önemli kanıtıdır. Yani bugün sorun yaratmayan bir varikosel, 5-10 yıl sonra sperm kalitesini düşürerek kısırlığa neden olabilir.
Varikosel Testislerime Nasıl Zarar Verir?
Varikoselin testise verdiği zarar tek bir nedene bağlı değildir; bir dizi olumsuz etkinin bir araya gelmesiyle ortaya çıkan karmaşık bir süreçtir. Bu zararlı etkilerden en önemlileri şunlardır:
- Isı artışı (Hipertermi)
- Toksik madde birikimi
- Oksijen azlığı (Hipoksi)
- Oksidatif stres
- Hormonal dengesizlik
- Testiste küçülme (Atrofi)
Bu mekanizmaları biraz daha açalım. Testisler, vücudumuzun doğal bir kliması gibi çalışan toplardamar ağı sayesinde sürekli olarak vücut sıcaklığından birkaç derece daha serin tutulur. Sağlıklı sperm üretimi için bu serin ortam şarttır. Varikoselde ise damarlarda biriken sıcak kan, bu doğal soğutma sistemini bozar ve testis içindeki sıcaklığı artırır. Bu durum bir motorun sürekli hararet yapmasına benzetilebilir. Artan sıcaklık, sperm üretimini doğrudan yavaşlatır, üretilen spermlerin hareket kabiliyetini azaltır ve şekillerinin bozulmasına (morfoloji bozukluğu) neden olur.
Aynı zamanda, geriye kaçan kan sadece sıcak değildir; böbrek ve böbrek üstü bezlerinden gelen atık ürünleri ve stres hormonlarını da (toksik maddeler) beraberinde testise taşır. Normalde hızla uzaklaştırılması gereken bu zararlı maddeler, testis ortamında birikerek sperm üreten hücrelere ve erkeklik hormonu olan testosteronu üreten hücrelere doğrudan zarar verir. Bu durum hormonal bir dengesizliğe ve testosteron seviyelerinde düşüşe yol açabilir. Kanın damarlarda göllenmesi, testise temiz kan ve oksijen gelişini de zorlaştırır. Oksijen azlığı ve toksik ortam, “oksidatif stres” adı verilen bir kimyasal reaksiyonu tetikler. Bu stres, sperm hücrelerinin en hassas kısmı olan genetik materyaline, yani DNA’sına zarar verir. DNA’sı hasarlı bir sperm, yumurtayı dölleme yeteneğini kaybetmiş olabilir. Bütün bu olumsuz koşullar birleştiğinde, testis dokusu zamanla beslenemez, yıpranır ve hacim kaybetmeye başlar, bu da testiste küçülme (atrofi) ile sonuçlanır.
Hangi Belirtiler Varikosel Habercisi Olabilir?
Varikosel genellikle sinsi ilerler ve birçok erkekte hiçbir belirti vermez. Ancak şikayetler ortaya çıktığında, bunlar genellikle kişinin yaşam kalitesini etkileyen durumlardır. Varikosel durumunda en sık karşılaşılan belirtiler şunlardır:
- Künt testis ağrısı
- Ağırlık ve sarkma hissi
- Testis torbasında şişlik
- “Solucan torbası” görünümü
- Testisler arasında boyut farkı
- Kısırlık (İnfertilite)
Ağrı, varikoselin en yaygın belirtilerinden biridir. Genellikle keskin ve batıcı bir ağrıdan ziyade, testislerde künt, sızlayıcı bir ağrı veya bir ağırlık hissi şeklindedir. Hastalar bu durumu “testislerim çekiliyormuş gibi” veya “aşağı doğru sarkıyormuş gibi” tarif edebilirler. Bu rahatsızlık hissi, özellikle günün sonuna doğru, uzun süre ayakta kalındığında, yürüyüş yapıldığında, spor sonrası veya sıcak havalarda damarlar daha da genişlediği için artar. Sırtüstü uzanıldığında ise damarlardaki kan boşaldığı için ağrı genellikle hafifler veya tamamen kaybolur.
İleri derecedeki varikosellerde, testis torbasının (skrotum) üzerinde, ciltten bakıldığında bile görülebilen genişlemiş, kıvrıntılı damarlar fark edilebilir. Elle muayene edildiğinde ise bu damar yumağı, klasik olarak “solucan torbası” hissiyatı verir. Zamanla varikoselin testise verdiği zarar nedeniyle, varikoselli testisin diğerine göre daha küçük ve yumuşak kıvamda olduğu fark edilebilir. En önemli belirtilerden biri de başka hiçbir şikayet olmaksızın, çocuk sahibi olma denemelerinin başarısızlıkla sonuçlanması, yani kısırlıktır.
Varikosel Tanısı İçin Hangi Yöntemler Kullanılır?
Varikosel tanısı, alanında tecrübeli bir hekimin yapacağı değerlendirme ile kolayca konulabilir. Tanı süreci temelde iki adımdan oluşur: fizik muayene ve ultrasonografi.
Fizik Muayene: Tanının ilk ve en önemli adımıdır. Doğru bir muayene için hastanın ayakta durması ve odanın yeterince sıcak olması gerekir. Hekim önce gözle testis torbasını inceler, ardından elle testislerin boyutunu, kıvamını ve damarsal yapıları kontrol eder. Hastadan ıkınması veya öksürmesi istenir. Bu hareket (Valsalva manevrası), karın içi basıncını artırarak varisleşmiş damarların kanla dolmasını ve daha belirgin hale gelmesini sağlar. Muayene bulgularına göre varikoselin klinik derecelendirmesi yapılır.
- Grade 1 (Hafif)
- Grade 2 (Orta)
- Grade 3 (İleri)
Skrotal Renkli Doppler Ultrasonografi: Fizik muayenede varikoselden şüphelenildiğinde veya muayenenin zor olduğu durumlarda (örneğin aşırı kilolu hastalarda) tanıyı kesinleştirmek, varikoselin derecesini objektif olarak ölçmek ve tedavi planlamak için bu görüntüleme yöntemi kullanılır. Bu inceleme, ses dalgaları kullanarak damarların yapısını ve içindeki kan akışını detaylı bir şekilde gösterir. Ultrasonografide varikosel tanısı için temel kriterler şunlardır:
- En geniş damar çapının 3 mm’yi geçmesi
- Geri kan akımının (reflü) saptanması
- Reflü süresinin 2 saniyeyi aşması
Bu ölçümler, sadece varikoselin varlığını değil aynı zamanda testise ne kadar zarar verme potansiyeli olduğunu da gösteren önemli verilerdir.
Tespit Edilen Her Varikosel İçin Tedavi Şart mıdır?
Bu hastalarımızın en çok merak ettiği konulardan biridir ve cevabı nettir: Hayır. Sadece varikosel saptanmış olması, tedavi gerektirdiği anlamına gelmez. Tedavi kararı, varikoselin hastada yol açtığı sorunlara göre verilir. Aşağıdaki durumlarda varikosel tedavisi kesinlikle düşünülmelidir.
- Sperm değerlerinde bozulma ile seyreden kısırlık
- Günlük yaşamı etkileyen kronik testis ağrısı
- Ergenlikte testis gelişim geriliği
- Testosteron düşüklüğü
Çocuk sahibi olmak isteyen bir çiftte erkeğin sperm tahlilinde bozukluk saptanmışsa ve muayenede belirgin bir varikosel varsa, bu en net tedavi sebebidir. Benzer şekilde hastanın yaşam kalitesini düşüren, dinlenmekle geçmeyen ve başka bir nedene bağlanamayan testis ağrısı da önemli bir tedavi gerekliliğidir. Ergenlik çağındaki bir gençte varikoselli testisin diğerine göre belirgin şekilde küçük kalması, gelecekteki üreme sağlığını korumak adına erken tedavi için önemli bir işarettir. Bunun dışında, hiçbir şikayete yol açmayan, tesadüfen saptanmış hafif dereceli varikoseller veya sadece ultrasonda görülen (subklinik) varikoseller genellikle sadece takip edilir ve aktif bir tedavi gerektirmez.
Günümüzde Varikosel Tedavisi Nasıl Yapılır?
Varikosel tedavisinde amaç kanın geriye kaçtığı bozuk toplardamarları devre dışı bırakarak kan akışını sağlıklı damarlara yönlendirmektir. Bu amaçla günümüzde yaygın olarak kullanılan iki modern yöntem vardır: cerrahi (varikoselektomi) ve ameliyatsız anjiyografik yöntem (embolizasyon).
Cerrahi tedavi, bir üroloji uzmanı tarafından ameliyathane koşullarında, genellikle genel veya spinal anestezi altında yapılır. En başarılı cerrahi teknik olarak kabul edilen “mikrocerrahi varikoselektomi” yönteminde, kasık bölgesinden yapılan küçük bir kesi ile damarlara ulaşılır ve operasyon mikroskobu kullanılarak atardamar ve lenf damarları gibi önemli yapılar korunarak sadece varisli toplardamarlar bağlanır.
Ameliyatsız tedavi olan embolizasyon ise, bir Girişimsel Radyoloji uzmanı tarafından, kesi veya dikiş olmadan, anjiyografi ünitesinde gerçekleştirilen minimal invaziv bir işlemdir. Bu yöntem sunduğu konfor ve hızlı iyileşme süreci nedeniyle cerrahiye güçlü bir alternatif haline gelmiştir.
Ameliyatsız Varikosel Tedavisi (Embolizasyon) Nedir?
Embolizasyon, kelime anlamıyla “damar tıkama” demektir. Bu işlem vücuda herhangi bir kesi yapmadan, damarların içinden ilerleyerek sorunun kaynağına ulaşıp o bölgeyi kalıcı olarak kapatma prensibine dayanır. Şöyle düşünün; bir binadaki bozuk bir su borusunu tamir etmek için duvarı kırmak yerine, tesisatın ana girişinden ince bir kamera ve alet göndererek sadece sızıntı olan boruyu içeriden tıkamak gibidir:
İşlem anjiyografi ünitesinde, hasta sırtüstü yatarken gerçekleştirilir. Genellikle kasıktaki veya boyundaki bir toplardamardan girilir. Bu bölge, diş hekimlerinin kullandığına benzer bir lokal anestezik ilaçla uyuşturulur, bu sayede hasta iğne girişini hissetmez. Hastanın işlem boyunca rahat etmesi için damardan hafif sakinleştirici ilaçlar verilebilir, ancak hasta tamamen uyutulmaz.
Uyuşturulan bölgeden damara girildikten sonra, “kateter” adı verilen, spagetti telinden daha ince, esnek ve yumuşak bir boru, röntgen görüntülemesi (floroskopi) eşliğinde damar içinden ilerletilir. Bu kateter, varikosele neden olan ana testis toplardamarının ağzına kadar yönlendirilir. Bu noktada kateterin içinden “kontrast madde” denilen özel bir boya verilir. Bu boya, röntgen altında tüm damar ağını görünür hale getirir. Bu aşama, yani “venografi”, tedavinin en kritik kısmıdır. Çünkü bu sayede sadece ana damar değil ameliyat sırasında gözden kaçabilecek tüm ince yan dallar ve kaçağın olduğu noktalar bir yol haritası gibi net bir şekilde ortaya konur.
Bu haritalama tamamlandıktan sonra, aynı kateterin içinden tıkayıcı materyaller gönderilerek bozuk damarlar içeriden kapatılır. Bu amaçla kullanılan tıkayıcı ajanlar şunlardır:
- Metal sarmallar (Coil)
- Tıbbi yapıştırıcı (Glue)
- Köpük formundaki ilaçlar (Sklerozan)
Bu materyaller, kan akışını anında keserek damarın kalıcı olarak kapanmasını sağlar. İşlem sonunda, geriye kan kaçağının tamamen durduğu kontrol edilir, kateter çıkarılır ve giriş yerine birkaç dakika baskı uygulanır. Kesi olmadığı için dikiş de gerekmez, sadece küçük bir yara bandı yapıştırılır. İşlem genellikle 30-60 dakika sürer ve hasta birkaç saatlik gözlemin ardından evine dönebilir.
Ameliyatsız Varikosel Tedavisinin Üstünlükleri Nelerdir?
Embolizasyon yöntemi, modern tıbbın sunduğu konforu ve teknolojiyi bir araya getirerek cerrahiye kıyasla hasta için pek çok önemli avantaj sağlar. Bu üstünlüklerin başlıcaları şunlardır:
- Genel anestezi yok
- Ameliyat kesisi yok
- Dikiş ve yara izi yok
- Çok daha hızlı iyileşme
- Daha az ağrı
- Düşük komplikasyon riski
- Tek seansta çift taraflı tedavi
- Nüks vakalarda en iyi seçenek
Embolizasyonun genel anestezi gerektirmemesi, anesteziye bağlı riskleri ortadan kaldırır. Vücutta herhangi bir kesi olmadığı için enfeksiyon riski yok denecek kadar azdır ve iyileşme süreci çok daha hızlıdır. Hastalar genellikle 1-2 gün içinde sosyal hayatlarına ve hafif tempolu işlerine dönebilirken, cerrahi sonrası bu süre haftaları bulabilir. Ameliyat sonrası görülebilen hidrosel (testis torbasında su birikmesi) gibi komplikasyonlar embolizasyonda neredeyse hiç görülmez. Her iki testiste de varikosel olan hastalarda, tek bir iğne girişinden her iki tarafın da aynı seansta tedavi edilebilmesi büyük bir konfordur. Belki de en önemli avantajı, daha önce başarısız bir varikosel ameliyatı geçirmiş hastalarda ortaya çıkan nüks (tekrarlayan) varikosellerin tedavisinde en etkili yöntem olmasıdır. Ameliyatlı bir bölgede tekrar çalışmak zorken, embolizasyon ile nükse neden olan damar kolayca bulunup kapatılabilir.
Varikosel Tedavisi Sonrası Başarı Beklentisi Ne Olmalıdır?
Varikosel tedavisinin başarısı, hem teknik hem de klinik olarak değerlendirilir. Teknik başarı, problemli damarların tamamen kapatılması anlamına gelir ve embolizasyon yönteminde bu oran tecrübeli ellerde %95’in üzerindedir. Klinik başarı ise hastanın şikayetlerinin düzelmesidir.
Ağrı şikayetiyle tedavi edilen hastaların %80-90’ında ağrıda belirgin bir azalma veya tam bir rahatlama sağlanır. Kısırlık nedeniyle tedavi edilen hastalarda ise sonuçları görmek için biraz sabırlı olmak gerekir. Sperm üretim döngüsü yaklaşık 3 ay sürdüğü için, sperm tahlilindeki olumlu değişiklikler tedaviden 3 ila 6 ay sonra ortaya çıkmaya başlar. Yapılan bilimsel çalışmalar varikosel tedavisi sonrası sperm parametrelerinde %60-70 oranında düzelme olduğunu ve çiftlerin yaklaşık %40-50’sinin doğal yolla veya yardımcı üreme teknikleriyle gebelik elde edebildiğini göstermektedir. Tedavi sonrası varikoselin tekrarlama riski, seçilen yönteme göre değişmekle birlikte %5-10 civarındadır ve bu oran cerrahi ile benzerdir. Ancak nüks durumunda embolizasyonun en güvenli ve etkili çözüm olduğunu bir kez daha hatırlatmakta fayda var.
Doç. Dr. Ömer Faruk Ateş, 1988 Amasya doğumludur. 2011 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olup, uzmanlığını 2016’da Ankara Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü’nde tamamladı. 2019 yılına kadar aynı hastanede girişimsel radyoloji uzmanı olarak görev yaptı. Ardından Sakarya Üniversitesi’nde akademik çalışmalarına devam etti. 2024 yılı itibarıyla Sakarya Adatıp Hastanesi’nde görev yapmakta; vasküler, nörovasküler, kardiyak MRG ve koroner BT anjiyografi alanlarında hizmet vermektedir.
