Aort anevrizması, vücudun en büyük atardamarı olan aortta balonlaşma şeklinde gelişen ciddi bir damar hastalığıdır. Tedavi edilmediğinde yırtılma riski taşıyarak hayatı tehdit eden ani kanamalara yol açabilir.
Genellikle belirti vermeden ilerleyen aort anevrizması, rutin görüntülemelerde tesadüfen saptanabilir. İlerleyen olgularda sırt ağrısı, karın ağrısı veya dolaşım sorunları görülebilir. Erken tanı hayat kurtarıcıdır.
Girişimsel radyoloji ile endovasküler stent greft yerleştirilerek anevrizma onarımı sağlanır. Bu yöntem, açık cerrahiye göre daha düşük risk taşır ve hastaların kısa sürede iyileşmesine olanak tanır.
Tedavi edilmeyen aort anevrizmaları yüksek rüptür riski taşır. Bu nedenle uygun hastalarda minimal invaziv yöntemlerle onarım yapılmalı ve düzenli takiplerle anevrizmanın ilerlemesi kontrol altında tutulmalıdır.
Aort Anevrizması Nedir?
Aort anevrizması vücudun en büyük atardamarı olan aort duvarında meydana gelen bir genişleme problemidir. Bu durum genellikle arter duvarının zayıflaması sonucu ortaya çıkar ve ateroskleroz gibi hastalıklar veya genetik bozukluklar bu zayıflamaya neden olabilir. Ayrıca Marfan sendromu ya da Ehlers-Danlos sendromu gibi genetik durumlar da risk faktörleri arasındadır. Aort anevrizmaları aortanın farklı bölgelerinde oluşabilse de en yaygın olarak karın (abdominal) ve göğüs (torasik) bölgesinde görülür. Bu anevrizmalar büyüyene kadar belirti vermeyebilir. Ancak yırtılmaları durumunda hayatı tehdit eden iç kanamaya neden olabilirler. Bu yüzden erken teşhis ve izleme büyük önem taşır.
Aort Anevrizmasının Nedenleri Nelerdir?
Genetik faktörler aort anevrizması riskini artıran önemli unsurlardandır. Özellikle Marfan sendromu Loeys-Dietz sendromu ve Ehlers-Danlos sendromu gibi bağ dokusu bozuklukları aort duvarının zayıflamasına neden olur. Bu bozukluklar düz kas fonksiyonunu etkileyen genetik mutasyonlarla ilişkilidir ve aortanın genişlemeye eğilimli hale gelmesine yol açar.
- Enflamasyon aort duvarının zayıflamasına katkıda bulunan diğer bir etkendir. Enflamatuar hücreler ve matriks metalloproteinaz enzimleri aort duvarını parçalayıp yapısal bütünlüğü bozar. Özellikle makrofajlar ve T hücreleri gibi bağışıklık hücreleri abdominal aort anevrizmalarında bu süreci hızlandırır.
- Dejeneratif değişiklikler ise yaşlanmayla birlikte düz kas hücresi fonksiyonlarının bozulması sonucu ortaya çıkar. Elastik liflerin degradasyonu ve hücre ölümüne bağlı olarak aort duvarı dayanıklılığını kaybeder. Bu durum genişlemeye ve potansiyel rüptüre yol açar.
- Ateroskleroz ve hipertansiyon gibi kardiyovasküler risk faktörleri de anevrizma oluşumunda rol oynar. Ateroskleroz aort duvarının zayıflamasına neden olan enflamasyonu artırırken yüksek tansiyon aort duvarındaki stresi artırarak anevrizmanın büyüme riskini yükseltir.
Yaşam tarzı faktörleri özellikle sigara kullanımı abdominal aort anevrizması için önemli bir risk faktörüdür. Sigara anevrizmanın oluşumunu ve rüptür riskini artırır.
Aort Anevrizmasının Yaygınlığı ve Demografik Özellikleri Nelerdir?
Abdominal Aort Anevrizması (AAA) ve Torasik Aort Anevrizması (TAA) yaygınlıkları cinsiyet yaş yerleşim yeri ve coğrafi bölgeye göre farklılık gösterir. AAA erkeklerde daha sık görülmekte ve yaşla birlikte yaygınlığı artmaktadır. 65 yaş üstü erkeklerde AAA prevalansı %1 ile %14,2 arasında değişiklik gösterebilir. Kadınlarda ise AAA daha nadirdir ve %0,2 ile %6,4 arasındadır. AAA’nın en yüksek oranları Avrupa ve Kuzey Amerika’da %2,5 ile %6,7 arasında seyrederken Asya’da yaklaşık %0,5’tir. Risk faktörleri arasında sigara içmek ileri yaş ve hipertansiyon yer alır. Bu nedenle tarama programları genellikle 65 yaş üstü erkekleri hedef alır.
Torasik Aort Anevrizması (TAA) AAA’dan daha düşük prevalansa sahiptir ve insidansı 100.000 kişi-yılında yaklaşık 5 ila 10 arasında değişir. TAA’nın görülme sıklığı yaşla birlikte artış gösterir ve vakaların %62’si 60 yaş üstü kişilerde bulunur. Erkekler TAA geliştirme riski açısından kadınlardan daha fazla risk altındadır. Risk faktörleri arasında hipertansiyon ve Marfan sendromu gibi genetik hastalıklar bulunur. Aynı zamanda biküspit aort kapağı (BAV) da risk faktörlerinden biridir. Bazı çalışmalara göre TAA hastalarının %0,76’sında BAV görülmektedir.
AAA ve TAA her iki anevrizma türü yaşlı popülasyonda daha sık gözlemlenir. Yaşla birlikte gelişen dejeneratif değişiklikler ve hipertansiyon gibi kardiyovasküler risk faktörleri bu durumların ortaya çıkmasında büyük rol oynar.
Aort Anevrizmasının Oluşum Süreci Nasıldır?
Aort anevrizmasının oluşum süreci aort duvarının yapısal bütünlüğünün çeşitli faktörlerle bozulması ile başlar. Aşağıda bu sürecin ana bileşenleri sıralanmaktadır:
- İnflamatuar Yanıt: Aort anevrizması bağışıklık hücrelerinin aort duvarına sızmasıyla kronik bir inflamasyon sürecini başlatır. Makrofajlar ve T-lenfositleri gibi hücreler elastin ve kolajen gibi temel proteinleri parçalayan enzimleri salgılar. Bu parçalanma duvarın zayıflamasına yol açar ve anevrizma oluşumuna zemin hazırlar.
- Vasküler Düz Kas Hücresi (VSMC) Disfonksiyonu: Anevrizma gelişiminde VSMC’lerin fonksiyon kaybı önemlidir. Normalde kasılabilen bu hücreler anevrizma bölgesinde sentetik tiplere dönüşerek elastik dokunun yıkımına katkıda bulunur. Ayrıca bu hücreler apoptoz ile kayboldukça damar duvarının mekanik dayanıklılığı azalır.
- Oksidatif Stres: Reaktif oksijen türleri (ROS) aort duvarındaki hücresel bileşenlere zarar vererek inflamasyonu ve protein yıkımını hızlandırır. Bu süreç aort duvarının giderek zayıflamasına neden olur ve genişlemeyi hızlandırır.
- Genetik ve Moleküler Faktörler: Bazı genetik sendromlar ve mutasyonlar bağ dokusunun yapısal bütünlüğünü bozan faktörlerdir. Marfan ve Ehlers-Danlos sendromları gibi durumlar anevrizma riskini artırır. Ayrıca TGF-β sinyal yolu gibi moleküler yollar doku yapısının bozulmasına yol açabilir.
- Biyomekanik Stres: Aort sürekli hemodinamik basınca maruz kalarak zayıflayan duvarlarda daha fazla genişlemeye yol açar. Bu durum anevrizmanın ilerlemesine ve rüptür riskinin artmasına neden olur.
Aort Anevrizmasının Belirtileri Nelerdir?
Aort anevrizmaları torasik ve abdominal olmak üzere iki ana tipe ayrılır ve her ikisi de farklı belirtiler gösterebilir. Çoğu aort anevrizması genişleyene veya yırtılana kadar herhangi bir belirti vermeyebilir bu da erken teşhisi güçleştirir. Ancak belirtiler ortaya çıktığında bu semptomlar ciddi olabilir ve bireyin günlük yaşamını etkileyebilir.
Torasik Aort Anevrizması (TAA) Belirtileri:
- Derin ve zonklayan ağrılar sırt boyun veya omuzlara yayılabilir.
- Akciğerler ve sinirlere baskı nefes almayı zorlaştırabilir.
- Ses teli sinirlerine baskı nedeniyle ses değişiklikleri görülebilir.
- Hava yolları ve yemek borusuna baskı bu belirtileri tetikleyebilir.
- Yakındaki yapılara baskı sonucu sırtta ağrı ortaya çıkabilir.
Abdominal Aort Anevrizması (AAA) Belirtileri:
- Karında veya sırtta kalıcı derin bir ağrı hissedilebilir.
- Özellikle anevrizma büyüdükçe göbek çevresinde nabız hissedilebilir.
- Fiziksel aktivite ile ortaya çıkan ağrılar görülebilir.
- Karında veya sırtta yoğun bir ağrı yırtılma belirtisi olabilir.
Yırtılma Belirtileri:
- Göğüs veya karında hissedilen ani ve yoğun ağrı.
- Hızlı kan basıncı düşüşü bayılma ve terleme gözlenebilir.
- Büyük kanama durumunda ciltte soğuma ve nemlenme olur.
- İç kanama hızla bilinç kaybına yol açabilir ve acil müdahale gerektirir.
Aort Anevrizması Nasıl Teşhis Edilir?
Aort anevrizmasının teşhisi farklı yöntemlerin bir kombinasyonunu içeren kapsamlı bir süreçtir. Öncelikle hastanın klinik değerlendirmesi ve öyküsü alınır. Yaş hipertansiyon sigara kullanımı ve aile öyküsü gibi risk faktörlerinin belirlenmesi teşhiste kritik rol oynar. Aort anevrizmaları sıklıkla belirti göstermediğinden bu değerlendirme teşhis sürecini kolaylaştırır. Ayrıca çevre yapılara baskı yapması durumunda hastalarda ses kısıklığı veya karın ağrısı gibi semptomlar gözlemlenebilir.
Teşhiste kullanılan temel görüntüleme yöntemleri şunlardır:
- Ultrason: Abdominal aort anevrizmalarının taranmasında yaygın olarak kullanılır ve sigara öyküsü olan 65 yaş üstü erkekler gibi yüksek risk grupları için uygundur. İnvaziv olmadan hassas tarama sağlar.
- Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA): Torasik ve abdominal anevrizmaların teşhisinde altın standart kabul edilir. Yüksek çözünürlüklü görüntüler sunar cerrahi planlama için detaylı bilgi verir. Ayrıca 3 boyutlu görüntüler oluşturma yeteneği vardır.
- Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA): Kontrast maddelere karşı alerjisi olan veya radyasyon almak istemeyen hastalar için tercih edilir. İyonlaştırıcı radyasyon içermemesi nedeniyle uzun süreli izlemde kullanışlıdır.
- Dijital Subtraksiyon Anjiyografi (DSA): Ayrıntılı vasküler anatomi incelemesi gereken karmaşık vakalarda başvurulan bir yöntemdir.
Bazı vakalarda biyobelirteç değerlendirmesi de yapılır. D-dimer gibi biyobelirteçlerin seviyesi diseksiyon gibi akut durumlarda ek bilgi sağlayarak görüntüleme sonuçlarını destekler.
Aort Anevrizmasının Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
İntervensiyonel radyoloji aort anevrizmalarının tedavisinde minimal invaziv yöntemlerle önemli bir rol oynar. Özellikle Endovasküler Anevrizma Onarımı (EVAR) ve Torasik Endovasküler Anevrizma Onarımı (TEVAR) gibi prosedürler sayesinde hastalar hızlı ve güvenli bir şekilde tedavi edilebilir. EVAR abdominal aort anevrizmalarında sıklıkla tercih edilen bir yöntemken TEVAR torasik aort anevrizmalarında kullanılır. Bu yöntemler aortun zayıflamış bölümlerini stent-greft yerleştirerek güçlendirir ve rüptürü önler.
Bu tedavi yöntemlerinin avantajları şunlardır:
- Açık cerrahiye kıyasla hastalar daha kısa sürede toparlanır ve günlük yaşantısına döner.
- Minimal invaziv yöntemler ameliyat sonrası komplikasyonları azaltarak hastaların genel sağlığını korur.
- Rüptüre olmuş anevrizmalarda bile endovasküler tedavi ile hızlı ve hayat kurtarıcı müdahaleler yapılabilir.
Teknik açıdan her iki prosedür de anevrizmanın boyutunu ve yerleşimini doğru bir şekilde değerlendirmek için işlem öncesi görüntülemeye ihtiyaç duyar. İşlem sırasında kullanılan kateterler floroskopi rehberliğinde hassas bir şekilde yönlendirilir.
Komplikasyonlar arasında en sık endoleak gibi sorunlar görülür. Bu durumda kan stent-greftin etrafından anevrizma kesesine akmaya devam edebilir. Endoleak ve benzeri komplikasyonların önlenmesi için işlem sonrası düzenli takip önemlidir.
Aort Anevrizmasının Risk Faktörleri Nelerdir?
Aort anevrizmalarının risk faktörleri genetik yatkınlıklar yaşam tarzı alışkanlıkları ve çeşitli tıbbi durumları içeren karmaşık bir yapıdadır. Yaşlandıkça aort duvarları zayıflar ve özellikle 65 yaş üstü bireylerde abdominal aort anevrizması (AAA) oluşma riski yükselir. Cinsiyet de bu durumda önemli bir faktördür; erkekler kadınlara kıyasla daha fazla risk altındadır. Ancak kadınlarda anevrizma görüldüğünde rüptür riski daha yüksektir.
Aile geçmişi ve genetik faktörler özellikle torasik aort anevrizmaları (TAA) açısından önem taşır. Marfan sendromu veya Loeys-Dietz sendromu gibi kalıtsal bozukluklar riski artırır. Bunun yanı sıra sigara içmek özellikle abdominal aort anevrizması için en büyük değiştirilebilir risk faktörlerinden biridir. Sigara içenlerde anevrizma büyüme hızı artar ve rüptür olasılığı da yüksektir.
Bununla birlikte kronik yüksek tansiyon arter duvarlarına aşırı baskı yaparak torasik aort anevrizmalarına katkıda bulunur. Ateroskleroz arter duvarlarını zayıflatır ve özellikle abdominal aort anevrizması ile ilişkilidir. Ayrıca aşağıdaki tıbbi durumlar da anevrizma riskini artırır:
- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
- Koroner arter hastalığı
- Periferik arter hastalığı
- Böbrek yetmezliği veya kronik böbrek hastalığı
Aort Anevrizması Tedavisi Ne Zaman Yapılmalıdır?
Aort anevrizması tedavisinin zamanlaması rüptür riskini en aza indirgemeye yönelik dikkatli bir değerlendirmeyi gerektirir. Genellikle anevrizma boyutu büyüme hızı semptomatik durumlar ve anatomik faktörler müdahale gereksinimini belirlemede önemli rol oynar. Bununla birlikte belirli kriterler eşliğinde aşağıdaki durumlarda tedaviye ihtiyaç duyulur:
- Erkeklerde 5.5 cm’den kadınlarda ise 5.0 cm’den büyük olan abdominal aort anevrizmaları tedavi edilmelidir. Ayrıca 6.0 cm’den büyük torasik aort anevrizmaları da müdahale gerektirir. Bu büyüklüklerde anevrizma yırtılma riski önemli ölçüde artar.
- Altı ayda 0.5 cm’den fazla veya yılda 1 cm’den fazla genişleyen anevrizmalar daha yüksek yırtılma riski taşır. Bu durumda hastanın tedavi edilmesi önerilir.
- Boyutundan bağımsız olarak karın veya sırt ağrısına neden olan embolizasyon belirtileri gösteren anevrizmalar tedavi edilmelidir. Bu belirtiler anevrizmanın instabil olduğunu gösterebilir ve acil tedavi gerektirebilir.
- Viseral veya renal arterlere yakın olan karmaşık anevrizmalar özel stent-greftler ile tedavi edilmelidir. Kısa boyunlu veya açılı aort segmentleri gibi zorlayıcı anatomik yapılar özel tedavi teknikleri gerektirebilir.
- Endoleak gibi komplikasyonlar rüptür riskini arttırır. Bu durumda daha ileri girişimsel prosedürlerle müdahale edilmesi önemlidir.
- Akut yırtılma durumunda veya yırtılma yakın görüldüğünde acil müdahale yapılmalıdır.
Aort Anevrizması Tedavisinin Yapılamadığı Durumlar Nelerdir?
Aort anevrizmalarının endovasküler aort tamiri (EVAR) ile tedavisinin mümkün olmadığı bazı durumlar mevcuttur. Bu durumlar hem hastaya özgü hem de anatomik özelliklerden kaynaklanabilir. İlk olarak şiddetli aort tortuozitesi yani aortun aşırı eğriliği stent yerleştirilmesini zorlaştırabilir.
Diğer yandan yetersiz iniş bölgeleri anevrizmanın proksimal ve distal boyunlarının stenti düzgün sabitlemeye olanak vermemesi durumunda ortaya çıkar.
- Böbrek Yetmezliği: Böbrek fonksiyonları zayıf hastalar kullanılan kontrast maddeler nedeniyle risk altındadır.
- Kontrast Alerjisi: Görüntülemede kullanılan kontrast maddelere karşı ciddi alerjik reaksiyon gösterebilirler.
- Trombüs veya Ateroskleroz: Aort boynundaki büyük trombüsler komplikasyon riskini artırabilir.
- Bağ Dokusu Bozuklukları: Marfan sendromu gibi durumlar damar duvarını zayıflatarak EVAR’ı zorlaştırabilir.
Aort Anevrizması Tedavisi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?
Endovasküler anevrizma onarımı (EVAR) sonrası iyileşme süreci komplikasyonları önlemek ve hasta güvenliğini sağlamak için yapılandırılmış bir takibi içerir. İşlemden sonra endoleak greft migrasyonu veya cihaz arızası gibi komplikasyonların önlenmesi için düzenli görüntüleme yapılması oldukça önemlidir. İlk takipler genellikle işlemden 30 gün sonra BT anjiyografi ile başlar. Ardından:
- 6 ay sonra
- 12 ay sonra
- Her yıl tekrarlanacak şekilde taramalar devam eder
Takiplerde herhangi bir sorun ortaya çıkmazsa aralıklar uzatılabilir. Ancak endoleak gibi durumlar ek müdahalelere ihtiyaç duyabilir. Greft ile ilgili olası sorunlar nedeniyle hastanın kardiyovasküler ve böbrek fonksiyonları sürekli izlenmelidir. EVAR sonrası iyileşme süreci minimal invaziv yapısı sayesinde genellikle hızlıdır.
Aort Anevrizmasının Önlenmesi İçin Neler Yapılabilir?
Aort anevrizmasının önlenmesi için alınacak önlemler yaşam tarzı değişiklikleri ve tıbbi müdahaleleri içermelidir. Anevrizma gelişimini ve büyümesini etkileyen çeşitli faktörler bulunmaktadır bu yüzden özellikle değiştirilebilir risk faktörlerine odaklanmak önemlidir.
- Sigaranın Bırakılması: Sigara aort anevrizmalarının en önemli risk faktörlerinden biridir ve bırakılması kritik bir adımdır. Farmakolojik tedaviler ve danışmanlık sigarayı bırakmak isteyenlere yardımcı olmak için kullanılabilir.
- Kan Basıncının Kontrol Altına Alınması: Yüksek tansiyon anevrizma üzerindeki stresi artırarak büyümesini hızlandırır. Bu nedenle ACE inhibitörleri veya ARB’ler gibi ilaçlarla kan basıncının kontrol edilmesi önerilir.
- Statinlerin Kullanımı: Statinler kolesterol düşürücü etkilerinin yanı sıra anti-inflamatuar özellikleriyle de dikkat çeker. Bu ilaçlar anevrizma duvarını stabilize eder ve büyüme hızını yavaşlatır.
- Fiziksel Aktivitenin Sürdürülmesi: Düzenli aerobik egzersizler kardiyovasküler sağlığı iyileştirerek anevrizma büyümesini yavaşlatabilir. Ancak yoğun izometrik egzersizler önerilmez; çünkü bunlar karın içi basıncı artırabilir.
- Farmakoterapinin Değerlendirilmesi: Beta blokerler gibi bazı ilaçlar anevrizma ilerlemesini yavaşlatmada yetersiz kalmıştır. Bununla birlikte antiplatelet tedavi ve belirli antibiyotikler üzerine araştırmalar sürmektedir.
- Rutin Tarama Yaptırılması: Özellikle sigara içen yaşlı erkeklerde ultrason ile tarama yapmak anevrizmaların erken teşhisinde önemlidir. Tarama sayesinde rüptür riski azaltılarak zamanında müdahale sağlanabilir.
Doç. Dr. Ömer Faruk Ateş, 1988 Amasya doğumludur. 2011 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olup, uzmanlığını 2016’da Ankara Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü’nde tamamladı. 2019 yılına kadar aynı hastanede girişimsel radyoloji uzmanı olarak görev yaptı. Ardından Sakarya Üniversitesi’nde akademik çalışmalarına devam etti. 2024 yılı itibarıyla Sakarya Adatıp Hastanesi’nde görev yapmakta; vasküler, nörovasküler, kardiyak MRG ve koroner BT anjiyografi alanlarında hizmet vermektedir.
